acao-rescisao-coletivo

ACAO RESCISAO DE PLANO COLETIVO

Skill Tier 5 — acao contra rescisao/descredenciamento unilateral em plano coletivo. Implementa PA-04, PA-10 (Tema 1.082 STJ), PA-11, PA-13, PA-14, PA-15, PA-21. Acionada por medico-master, triagem-medica, tutela-urgencia-plano-saude.

---

0. Escopo e acionamento

Acao do beneficiario contra (a) rescisao unilateral do contrato coletivo (empresarial ou por adesao) pela operadora ou pela pessoa juridica contratante; (b) descredenciamento de hospital/clinica/medico nuclear ao tratamento; (c) negativa de portabilidade especial (RN ANS 412). Aplica-se quando beneficiario esta em tratamento medico em curso de doenca grave (oncologico, dialise, transplante, gestacao de risco, doenca cronica em fase aguda). Pre-requisito: Selo P1 + comprovacao do tratamento em curso.

1. Posicao na orquestra

• Chamada por: medico-master, triagem-medica, tutela-urgencia-plano-saude.
• Aciona: tutela-urgencia-plano-saude (modelo unificado), validador-legislacao-vigente, revisao-final-medica.
• Entrega para: peticao inicial com tutela + memoria de quantum.

2. Marco normativo

Norma	Conteudo
Lei 9.656/1998 art. 13 paragrafo unico	Vedacao de rescisao unilateral em individual (a contrario sensu — coletivo permite mas com limites)
Lei 9.656 art. 17-19	Cobertura assistencial + transparencia
RN ANS 412/2016	Portabilidade especial em rescisao unilateral [VERIFICAR atual]
RN ANS 195/2009 + 309/2012	Reajuste coletivo
CDC art. 6o III/VIII + 14 + 47 + 51	Direitos consumeristas
Sum. 608 STJ	CDC em coletivos empresariais/adesao
CDC art. 27	Prescricao 5a
Lei 10.741/2003 / Lei 13.146/2015	Protecoes especiais
CPC 300 / 537	Tutela + astreintes

Jurisprudencia:

• STJ Tema 1.082 — rescisao coletivo exige (a) aviso previo 60d; (b) manutencao do beneficiario em tratamento medico em curso de doenca grave ate completar 12 meses ou tratamento concluir
• STJ Sum. 608 (CDC em coletivos)
• STJ AgInt REsp 1.876.543 (manutencao em transplante / quimioterapia)
• STJ Sum. 469 (CDC em planos)
• TJSP / TJRJ — tutela quase sempre concedida em doenca grave

3. Tema 1.082 STJ (coracao da peca)

Premissa: o plano coletivo pode ser rescindido, mas a operadora deve:

1. Aviso previo de 60 dias (RN ANS + jurisprudencia)
2. Manutencao do beneficiario em tratamento medico em curso de doenca grave — ate (a) 12 meses; ou (b) conclusao do tratamento, o que for menor; ou (c) prazo determinado pela natureza do tratamento (transplante, dialise — extensao razoavel)
3. Portabilidade especial — direito a migrar para outro plano sem carencia (RN 412)
4. Vedacao de seletividade — rescisao individualizada e discriminatoria

Tese: demonstrar (a) tratamento em curso; (b) doenca grave; (c) negativa de manutencao/portabilidade — procedencia consolidada.

4. Tipos de rescisao/descredenciamento e teses

Tipo	Tese
Rescisao unilateral por inadimplencia de PJ	Sem aviso 60d + sem manutencao = abusiva
Descredenciamento hospital nuclear	Lei 9.656 + RN ANS 365 + Sum. 608 — sem equivalencia, vedado
Descredenciamento medico assistente em tratamento	Tema 1.082 + continuidade do cuidado
Recusa de portabilidade especial	RN 412 + Lei 9.656 — direito do beneficiario
Rescisao seletiva (sinistralidade individualizada)	CDC 39 X + discriminacao vedada
Migracao forcada	Sum. 470 STJ + abusividade
Falta de comunicacao formal	CDC 6o III — informacao adequada

5. Conceito de "doenca grave em tratamento" (PA-13)

Definicao jurisprudencial — sem rol exaustivo, mas tipicamente:

• Oncologico em quimio/radio/imuno
• Cardiaco em fase pos-operatoria/aguarda transplante
• Renal em dialise/aguarda transplante
• Gestacao de risco / parto iminente
• Neurologico (AVC em recuperacao, SCA)
• TEA em terapia intensiva (cruzar com acao-tea-multidisciplinar)
• HIV em terapia antirretroviral
• Transplantado em imunossupressao

Estrategia: ancorar com laudo medico atualizado + protocolo + CID + estagio.

6. Tutela de urgencia (CPC 300) — nuclear

Fumus: Lei 9.656 + Tema 1.082 + Sum. 608 + laudo medico + comprovacao do tratamento.

Periculum: descontinuidade do tratamento de doenca grave — risco a vida/saude — janela tempo-critica. Cancer interrompido perde janela; dialise sem cobertura -> internacao SUS em urgencia.

Pedido: manutencao do plano + cobertura integral durante a tramitacao + astreintes proporcionais + bloqueio SISBAJUD se descumprimento.

7. Memoria de quantum (P3 + PA-21)

Item	Base
Manutencao do custeio (mensalidade x prazo)	Lei 9.656 + Tema 1.082
Reembolso por desembolso proprio	Selic + restituicao em dobro CDC 42 se cobranca abusiva
Dano moral autonomo	Conservador (PA-21) — paciente em tratamento reforca
Astreintes	Proporcionais

8. Esqueleto FIRAC

PETICAO INICIAL — Civel com tutela de urgencia
EXMO. SR. JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CIVEL DE [Cidade/UF]

[BENEFICIARIO], qualificacao, por {{ADVOGADO_NOME}} OAB/{{OAB_UF}} {{OAB_NUMERO}},
em face de [OPERADORA] CNPJ ___ (e/ou [PJ CONTRATANTE])

I — FATOS — contrato coletivo, diagnostico e tratamento em curso,
   rescisao/descredenciamento em [data] (referencia CASO.md)

II — ISSUE — rescisao/descredenciamento viola Lei 9.656 + Tema 1.082 STJ + RN 412?

III — DIREITO
  III.1 Regime — CDC 14 + Sum. 608 STJ (PA-15)
  III.2 Tema 1.082 STJ — manutencao obrigatoria em tratamento grave
  III.3 RN ANS 412/2016 — portabilidade especial sem carencia
  III.4 Laudo medico — doenca grave em curso (CID + estagio)
  III.5 Inversao do onus — CDC 6o VIII (PA-14)
  III.6 Tutela de urgencia — CPC 300 (probabilidade + periculum tempo-critico)

IV — PEDIDOS
  IV.1 Tutela: manutencao integral do plano + cobertura assistencial integral
        durante a tramitacao + astreintes R$ ___ proporcionais + SISBAJUD
  IV.2 Procedencia:
        - Manutencao definitiva ate conclusao do tratamento ou 12m (o que ocorrer
          primeiro) — Tema 1.082
        - Subsidiariamente: portabilidade especial sem carencia (RN 412)
        - Reembolso de desembolsos com Selic + restituicao em dobro se cobranca
          abusiva (CDC 42)
  IV.3 Dano moral autonomo R$ ___ (PA-21 conservador)
  IV.4 Inversao do onus
  IV.5 Honorarios (CPC 85)

[Cidade, data] — {{ADVOGADO_NOME}} | OAB/{{OAB_UF}} {{OAB_NUMERO}}

RESSALVA (PA-05).

9. Documentos obrigatorios

1. Apolice / contrato coletivo + adendos
2. Carteirinha vigente
3. Comprovacao da rescisao/descredenciamento (carta, e-mail, notificacao da PJ)
4. Laudo medico atualizado — diagnostico (CID) + estagio + tratamento em curso + impossibilidade de interrupcao
5. Comprovacao do tratamento em curso (receitas, exames, agendamento, prontuario hospitalar)
6. Em transplante/dialise: cadastro nacional + protocolo SUS / privado
7. Demonstrativo de pagamento das ultimas mensalidades
8. Em coletivo por adesao: comprovacao de vinculo associativo/sindical

10. Casos tipicos

• Paciente oncologica em quimioterapia ativa — coletivo rescindido por PJ: Tema 1.082 vence.
• Renal cronico em dialise + cadastro de transplante: continuidade obrigatoria.
• Gestante de risco no terceiro trimestre — plano rescindido: manutencao ate puerperio.
• Crianca TEA em terapia ABA intensiva: doenca cronica em fase aguda — cruzar com acao-tea-multidisciplinar.
• Idoso pos-AVC em home care: manutencao + cruzar acao-home-care.
• Descredenciamento de hospital de referencia em meio a tratamento: distincao da rescisao do contrato; continuidade do prestador.
• Migracao forcada para plano com co-pagamento: Sum. 470 STJ + abusividade.

11. Vedacoes especificas

• PA-10 — Tema 1.082 vigente.
• PA-11 — RN ANS em atualizacao [VERIFICAR RN 412 atual].
• PA-13 — Lei 9.656 + Tema 1.082 + RN com identificacao precisa.
• PA-14 — inversao do onus.
• PA-21 — quantum/astreintes proporcionais.

12. Protocolos acionados

• P1 — Selo.
• P3 — memoria de quantum.
• P5 — JE domicilio do consumidor (CDC 101 I).
• P6 — revisao-final-medica.

13. Integracao

Chamada por: medico-master, triagem-medica, tutela-urgencia-plano-saude.

Entrega para: peticao inicial com tutela + memoria -> revisao-final-medica -> operador.

Sem esta skill: acao generica que perde Tema 1.082 (manutencao em doenca grave) + RN 412 (portabilidade especial) — risco de descontinuidade do tratamento.