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Acao contra operadora por glosa ou imposicao de marca/fornecedor em Orteses, Proteses e Materiais Especiais (OPME) prescritos pelo medico assistente — protese ortopedica, marca-passo, stent, valvulas cardiacas, neuroestimulador, lente intraocular, implantes de coluna, cirurgia bariatrica. Aplica Lei 9.656/1998 art. 10§4o (cobertura obrigatoria de OPME) + Lei 14.454/2022 (Rol exemplificativo) + STJ REsp 1.733.013/PR (operadora nao impoe marca; prevalece prescricao medica fundamentada) + Tema 990 + Sum. 469 STJ. Distingue OPME coberta (vinculada a procedimento do Rol) de OPME nao coberta. Tese central: autonomia tecnica (Lei 12.842/2013 art. 4o) + prescricao fundamentada vs poder regulatorio. Tutela de urgencia. Aciona: OPME negada, glosa material cirurgico, REsp 1.733.013, marca implante, stent, marca-passo, valvula cardiaca, lente intraocular, autonomia medica.
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> Skill **Tier 5** — acao contra operadora por glosa/imposicao de marca/fornecedor em OPME. Implementa PA-04, PA-10, PA-11, PA-13, PA-14, PA-15 (CDC 14 objetiva), PA-21. Acionada por `medico-master`, `triagem-medica`, `tutela-urgencia-plano-saude`.
Skill Tier 5 — acao contra operadora por glosa/imposicao de marca/fornecedor em OPME. Implementa PA-04, PA-10, PA-11, PA-13, PA-14, PA-15 (CDC 14 objetiva), PA-21. Acionada por
medico-master,triagem-medica,tutela-urgencia-plano-saude.
Acao do paciente contra operadora em (a) negativa de OPME prescrito pelo medico assistente em procedimento cirurgico coberto; (b) imposicao de marca/fornecedor diversa da prescricao fundamentada (substituicao por equivalencia controversa); (c) glosa de material apresentado em internacao; (d) recusa de revisao de OPME (troca de protese desgastada, marca-passo). Pre-requisito: Selo P1 + parecer cirurgiao + 3 cotacoes (norma ANS).
medico-master, triagem-medica, tutela-urgencia-plano-saude.tutela-urgencia-plano-saude, validador-legislacao-vigente, revisao-final-medica.| Norma | Conteudo |
|---|---|
| Lei 9.656/1998 art. 10§4o | Cobertura de OPME — ligada a procedimento cirurgico do Rol |
| Lei 14.454/2022 | Rol exemplificativo (art. 10§13) — aplicavel a OPME |
| Lei 12.842/2013 art. 4o V/VII | Autonomia tecnica do medico — prescricao e ato medico |
| RN ANS 424/2017 | Comissao tecnica de OPME (procedimento institucional) [VERIFICAR atual] |
| RN ANS 465/2021+ | Rol vigente |
| CDC art. 6o III/VIII + 14 + 47 + 51 IV | Direitos + objetiva + inversao + nulidade abusiva |
| CDC art. 27 | Prescricao 5a |
| Lei 10.741/2003 / Lei 13.146/2015 | Protecoes especiais |
| CPC 300 / 537 | Tutela + astreintes |
Jurisprudencia:
| Eixo | Conteudo |
|---|---|
| 1. Cobertura do procedimento principal | Cirurgia esta no Rol -> OPME vinculada e devida (Lei 9.656 §4o) |
| 2. Autonomia tecnica da prescricao | Lei 12.842/2013 art. 4o V/VII — medico assistente escolhe marca fundamentadamente (caracteristicas tecnicas especificas: tipo, tamanho, material, performance) |
| 3. Vedacao a imposicao da operadora | REsp 1.733.013 — operadora pode oferecer alternativa equivalente, nao pode impor; ausencia de equivalencia funcional invalida a recusa |
| Negativa | Tese |
|---|---|
| "OPME nao consta do Rol" | Vinculacao ao procedimento principal coberto + Lei 14.454 |
| "Marca substituida por equivalente" | REsp 1.733.013 — operadora nao impoe; prescricao fundamentada prevalece |
| "OPME importada nao coberta" | RN 424 prescreve criterios — ausencia nacional + fundamentacao + ANVISA regular |
| "OPME experimental" | Distinguir — registrada ANVISA = nao experimental |
| "Co-participacao excessiva" | Lei 9.656 + Sum. 469 — co-participacao abusiva e nula |
| "Limite de internacao" | Sum. 302 STJ — vedacao |
| Glosa pos-cirurgia (cobranca do paciente) | CDC 39 V — cobranca abusiva — restituicao em dobro |
A operadora pode propor alternativa equivalente quando a prescricao for generica ("colocar protese"). Quando a prescricao for fundamentada tecnicamente ("protese X com caracteristicas Y, Z, W por motivos A, B, C"), a substituicao e vedada.
Estrategia: toda peca traz a prescricao fundamentada como anexo nuclear — sem ela, a operadora vence pelo argumento de equivalencia.
Fumus: Lei 9.656 §4o + Lei 14.454 + REsp 1.733.013 + prescricao fundamentada + Sum. 469.
Periculum: procedimento cirurgico agendado; cancelamento gera atraso clinico (cardiologico — instabilidade hemodinamica; ortopedico — sequela funcional); paciente em pos-op aguarda revisao.
Pedido: custeio + bloqueio SISBAJUD + astreintes proporcionais.
| Item | Base |
|---|---|
| Custeio integral do OPME prescrito | Cotacao oficial + 3 propostas RN 424 |
| Reembolso de desembolso (se paciente pagou) | Selic + restituicao em dobro se cobranca abusiva (CDC 42) |
| Dano moral autonomo | Conservador (PA-21) — atraso de procedimento |
| Astreintes | Proporcionais |
PETICAO INICIAL — Civel com tutela
EXMO. SR. JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CIVEL DE [Cidade/UF]
[PACIENTE], qualificacao, por {{ADVOGADO_NOME}} OAB/{{OAB_UF}} {{OAB_NUMERO}},
em face de [OPERADORA] CNPJ ___
I — FATOS — diagnostico, indicacao cirurgica, prescricao fundamentada de OPME,
negativa/imposicao de marca (referencia CASO.md)
II — ISSUE — negativa/imposicao viola Lei 9.656 art. 10§4o + REsp 1.733.013?
III — DIREITO
III.1 Regime — CDC 14 (PA-15) + Sum. 469 STJ
III.2 Lei 9.656 art. 10§4o — OPME ligada a procedimento do Rol
III.3 Lei 12.842/2013 art. 4o V/VII — autonomia tecnica do medico
III.4 STJ REsp 1.733.013 — vedada imposicao de marca pela operadora
III.5 Prescricao fundamentada (anexo X) — caracteristicas tecnicas especificas
III.6 Lei 14.454/2022 se aplicavel
III.7 Inversao do onus — CDC 6o VIII (PA-14)
IV — PEDIDOS
IV.1 Tutela: custeio integral do OPME prescrito + astreintes R$ ___ + SISBAJUD
IV.2 Procedencia + reembolso com Selic + restituicao em dobro (CDC 42)
se houver cobranca abusiva
IV.3 Dano moral autonomo (PA-21)
IV.4 Inversao do onus
IV.5 Honorarios
[Cidade, data] — {{ADVOGADO_NOME}} | OAB/{{OAB_UF}} {{OAB_NUMERO}}
RESSALVA (PA-05).
[VERIFICAR].revisao-final-medica.Chamada por: medico-master, triagem-medica, tutela-urgencia-plano-saude.
Entrega para: peticao inicial com tutela + memoria -> revisao-final-medica -> operador.
Sem esta skill: acao OPME generica que ignora REsp 1.733.013 + autonomia tecnica + prescricao fundamentada — operadora ganha argumento de equivalencia.
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