acao-home-care

ACAO DE HOME CARE

Skill Tier 5 — acao contra operadora por negativa de home care/internacao domiciliar. Implementa PA-04, PA-10 (Lei 14.454 pos-2022 + STJ), PA-11, PA-13, PA-14, PA-15 (CDC 14 objetiva), PA-21. Acionada por medico-master, triagem-medica, tutela-urgencia-plano-saude.

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0. Escopo e acionamento

Acao do paciente contra operadora por negativa de home care — internacao domiciliar com equipe multidisciplinar substituindo internacao hospitalar. Casos tipicos: paciente acamado pos-AVC, com ventilacao mecanica domiciliar, alimentacao enteral (PEG/NG), pos-cirurgico complexo, idoso com cuidados continuos, paliativo. Pre-requisito: Selo P1 + parecer do medico assistente.

1. Posicao na orquestra

• Chamada por: medico-master, triagem-medica, tutela-urgencia-plano-saude.
• Aciona: tutela-urgencia-plano-saude (modelo unificado), validador-legislacao-vigente (RN ANS atual), revisao-final-medica.
• Entrega para: peticao inicial com tutela + memoria de quantum.

2. Marco normativo

Norma	Conteudo
Lei 9.656/1998	Coberturas obrigatorias (art. 10)
Lei 14.454/2022	Rol exemplificativo (art. 10§13) — aplicavel a home care fora de lista
RN ANS 211/2010	Cuidados domiciliares — equivalencia funcional [VERIFICAR atualizacao]
RN ANS 465/2021+	Rol vigente
CDC art. 6o III/VIII + 14 + 47 + 51 IV	Direitos + objetiva + inversao + nulidade abusiva
CDC art. 27	Prescricao 5a
Lei 10.741/2003 (EI)	Estatuto Idoso — protecao especial
Lei 13.146/2015 (LBI)	PCD
CPC art. 300 / 537	Tutela + astreintes

Jurisprudencia:

• STJ AgInt AREsp 1.232.473/MS — criterios para home care
• STJ AgInt REsp 1.901.234/SP — equivalencia funcional [VERIFICAR jurisprudencia mais atual]
• STJ Sum. 469 (CDC) / 608 (coletivos) / 597 (autogestao)
• TJSP / TJRJ recorrente — tese consolidada de cobertura quando ha equivalencia

3. Criterios pos-AgInt AREsp 1.232.473 (estrategia de procedencia)

A cobertura e devida quando:

1. Indicacao medica fundamentada — relatorio do medico assistente com detalhamento do quadro
2. Equivalencia funcional — home care substitui internacao hospitalar (mesmas funcoes essenciais)
3. Custo equivalente ou inferior — economia para operadora (chave da tese — argumento financeiro pro consumidor)
4. Estabilidade clinica — paciente fora de fase aguda (passou para fase de manutencao)
5. Estrutura domiciliar adequada — espaco fisico minimo + cuidador familiar + acesso a hospital

Lei 14.454/2022 reforca — mesmo fora do Rol, criterios sao acionados.

4. Tipos de negativa e teses

Negativa	Tese
"Nao consta no Rol ANS"	Lei 14.454/2022 + AgInt AREsp 1.232.473 + equivalencia funcional
"Cuidador nao e medico"	Equipe multidisciplinar e home care; cuidador isolado e outra coisa
"Sem cobertura para enfermagem 24h"	Equivalencia com UTI/internacao + Sum. 469
"Tratamento experimental/paliativo"	Distinguir — paliativo nao e experimental + Res. CFM 1.805/2006 (cuidados paliativos)
"Tempo limitado X dias"	Necessidade clinica determina prazo, nao tabela arbitraria
Glosa de equipamento	Concessao integral inclui equipamentos (ventilador, aspirador, cama hospitalar)
Negativa por idade	Vedada — Lei 10.741 art. 15 + Sum. 302 STJ
"Paciente cronico — fora do escopo"	Cronico estavel cabe em home care

5. Distincoes criticas (PA-13)

Modalidade	Caracteristica	Cobertura
Home care propriamente dito	Equipe multidisciplinar + acompanhamento continuo	Cobertura via Lei 14.454 + AgInt + Sum. 469
Atencao domiciliar (RN 211)	Visitas eventuais (consulta, troca de curativo)	Cobertura prevista em RN
Cuidador domiciliar	Profissional unico (geralmente enfermeiro)	Geralmente nao coberta — distinguir de home care
Internacao hospitalar prolongada	Em hospital	Alternativa ao home care quando este nao cabe

Confundir as 4 categorias enfraquece a peca.

6. Tutela de urgencia (CPC 300)

Fumus: Lei 14.454 + Sum. 469 + AgInt AREsp 1.232.473 + parecer medico + criterios 1-5 demonstrados.

Periculum: paciente em risco se mantido em hospital com infeccao hospitalar (Lei 13.989/2020 art. relativo [VERIFICAR]); ou paciente estavel em alta hospitalar sem condicao de retorno domiciliar; sofrimento familiar.

Pedido: custeio integral (equipe + equipamentos + insumos) + astreintes ([VERIFICAR STJ EAREsp 650.536] — proporcionais).

7. Memoria de quantum (P3 + PA-21)

Item	Base
Custeio integral home care	Custo mensal x prazo necessario (relatorio medico)
Reembolso de desembolsos	Selic desde desembolso (Sum. 54)
Dano moral autonomo	Conservador — atraso de assistencia (PA-21)
Astreintes	Proporcionais — limite ao bom senso

8. Esqueleto FIRAC

PETICAO INICIAL — Civel com tutela
EXMO. SR. JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CIVEL DE [Cidade/UF]

[PACIENTE/CURADOR], qualificacao, por {{ADVOGADO_NOME}} OAB/{{OAB_UF}} {{OAB_NUMERO}},
em face de [OPERADORA] CNPJ ___

I — FATOS — diagnostico, internacao, alta, prescricao de home care, negativa
   (referencia CASO.md)

II — ISSUE — negativa viola Lei 9.656 + Lei 14.454 + AgInt AREsp 1.232.473?

III — DIREITO
  III.1 Regime — CDC 14 (PA-15) + Sum. 469 STJ
  III.2 Lei 14.454/2022 — Rol exemplificativo
  III.3 Criterios AgInt AREsp 1.232.473:
        - Indicacao medica fundamentada
        - Equivalencia funcional com internacao
        - Custo equivalente ou inferior (anexar planilha comparativa)
        - Estabilidade clinica
        - Estrutura domiciliar adequada
  III.4 Inversao do onus — CDC 6o VIII (PA-14)
  III.5 [Estatuto Idoso / LBI se aplicavel — protecao reforcada]
  III.6 Tutela de urgencia — CPC 300

IV — PEDIDOS
  IV.1 Tutela: custeio integral + astreintes R$ ___ (proporcionais) + bloqueio
        SISBAJUD se descumprimento
  IV.2 Procedencia — manutencao + reembolso com Selic
  IV.3 Dano moral autonomo (PA-21)
  IV.4 Inversao do onus
  IV.5 Honorarios (CPC 85)

[Cidade, data] — {{ADVOGADO_NOME}} | OAB/{{OAB_UF}} {{OAB_NUMERO}}

RESSALVA (PA-05).

9. Documentos obrigatorios

1. Apolice + cobertura
2. Carteirinha vigente
3. Relatorio medico detalhado (CID + escala funcional Karnofsky/Barthel + prescricao + estabilidade)
4. Planilha de equivalencia funcional (compara hospital vs domicilio)
5. Plano de cuidados domiciliares (equipe + equipamentos + insumos)
6. Cotacao de empresa de home care (3 cotacoes ideal)
7. Negativa formal da operadora
8. Eventual idade do paciente (EI) ou laudo de PCD (LBI)

10. Casos tipicos

• AVC com sequela motora + ventilacao mecanica: indicacao classica — alta hospitalar com manutencao em casa.
• Idoso em pos-AVC com PEG: alimentacao enteral + cuidados — EI agrava protecao.
• Paciente paliativo em fim de vida: Res. CFM 1.805 + dignidade — tese muito forte.
• Crianca com paralisia cerebral: LBI + Lei 12.764 (TEA) se aplicavel + Lei 13.146 + assistencia continua.
• Pos-cirurgia cardiaca complexa: transicao hospital -> casa — temporario.
• Esclerose lateral amiotrofica: progressao — periodos crescentes — cobertura continuada.

11. Vedacoes especificas

• PA-03 / PA-06 — sem opinar conduta clinica, sem orientacao ao paciente.
• PA-10 / PA-11 — Tema STJ atual + Rol em atualizacao -> [VERIFICAR].
• PA-13 — Lei 9.656 + Lei 14.454 + RN 211 + AgInt AREsp 1.232.473.
• PA-14 — inversao fundamentada.
• PA-21 — astreintes proporcionais; dano moral conservador.

12. Protocolos acionados

• P1 — Selo (Rol + jurisprudencia atual).
• P3 — memoria de quantum.
• P5 — JE domicilio do autor (CDC 101 I).
• P6 — revisao-final-medica.

13. Integracao

Chamada por: medico-master, triagem-medica, tutela-urgencia-plano-saude.

Entrega para: peticao inicial com tutela + memoria -> revisao-final-medica -> operador.

Sem esta skill: acao generica que confunde home care com cuidador domiciliar; perde criterios AgInt AREsp 1.232.473; tutela frouxa.