pps-analyze

/pps-analyze — PS8: Analyze Root Cause

"Do not be satisfied with just removing the symptom — always ask why the problem occurred and pursue the true root cause." — Toyota Way principle

Ejecuta el Step 4 del Toyota Business Practices (TBP): análisis profundo de causa raíz con 5 Whys y Diagrama Fishbone (Ishikawa), confirmado con datos. Inicia el A3 Report. Produce el Root Cause Analysis Worksheet.

THYROX Stage: Stage 3 DIAGNOSE.

Tollgate: Causa raíz identificada, confirmada con datos, y registrada en el A3 Report antes de avanzar a pps:countermeasures.

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Ciclo PS8 — foco en Step 4

flowchart LR
    C12["Steps 1-2\nClarify + Break Down"] --> T["Step 3\nSet Target"]
    T --> A["Step 4\nRoot Cause"]:::active
    A --> D["Step 5\nCountermeasures"]
    D --> I["Step 6\nImplement"]
    I --> M["Step 7\nMonitor"]
    M --> S["Step 8\nStandardize"]
    classDef active fill:#4a9eff,color:#fff

Pre-condición

• pps:target completado: Target Sheet con baseline y meta SMART aprobada.
• Datos del Gemba disponibles (observaciones, logs, métricas del problema).
• Equipo con conocimiento del proceso involucrado en el análisis.

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Cuándo usar este paso

• Siempre — no pasar a pps:countermeasures sin causa raíz confirmada con datos
• Cuando el equipo tiene hipótesis sobre las causas — usar este paso para confirmarlas o refutarlas con evidencia
• Cuando el problema es recurrente y las soluciones anteriores no funcionaron (posible causa raíz no identificada antes)

Cuándo NO usar este paso

• Si la causa raíz ya es conocida y confirmada con datos → ir directamente a pps:countermeasures
• Para problemas donde no hay acceso a datos — instrumentar primero (retornar a pps:clarify)

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Herramientas de análisis

Herramienta 1: 5 Whys — drill-down secuencial

Los 5 Whys es la técnica central de Toyota para llegar a la causa raíz mediante preguntas iterativas de "¿por qué?":

Cómo ejecutar los 5 Whys:

1. Comenzar con el síntoma — el Problem Statement de pps:clarify
2. Preguntar "¿Por qué?" sobre el síntoma — buscar la causa inmediata con evidencia
3. Preguntar "¿Por qué?" sobre esa causa — no la causa del síntoma, sino la causa de la causa
4. Repetir hasta 5 niveles — el número exacto varía; detenerse cuando se llega a un factor sistémico accionable
5. Validar cada "por qué" con datos — no aceptar suposiciones; cada eslabón debe tener evidencia

Nivel	Pregunta	Respuesta	Evidencia
Síntoma	¿Qué está pasando?	[Problem Statement]	[datos de pps:clarify]
Why 1	¿Por qué [síntoma]?	[causa inmediata]	[dato/observación]
Why 2	¿Por qué [causa 1]?	[causa intermedia]	[dato/observación]
Why 3	¿Por qué [causa 2]?	[causa más profunda]	[dato/observación]
Why 4	¿Por qué [causa 3]?	[causa sistémica]	[dato/observación]
Why 5	¿Por qué [causa 4]?	[causa raíz]	[dato/observación]

Señales de que se llegó a la causa raíz:

• La respuesta es un factor sistémico (proceso, estándar, capacitación, diseño) — no una persona
• Corregir esta causa evitaría que el problema ocurra de nuevo
• El equipo no puede preguntar "¿por qué?" sin salir del alcance del proyecto

Señales de que hay más para explorar:

• La respuesta sigue siendo un síntoma ("porque falla el sistema")
• La respuesta asume una causa sin datos ("porque el equipo no sigue el proceso")
• La respuesta menciona a una persona específica como culpable

Ver template: five-whys-template.md

Herramienta 2: Fishbone (Ishikawa) — análisis multidimensional

El Diagrama de Causa y Efecto organiza las causas potenciales en categorías estructuradas. Útil cuando hay múltiples hipótesis y se necesita exploración sistemática:

Las 6M — categorías estándar (versión manufactura/ingeniería):

Categoría	Qué incluye	Preguntas guía
Manpower (Personas)	Habilidades, capacitación, motivación, comportamiento	¿El equipo tiene el conocimiento necesario? ¿Hay variación por persona?
Methods (Métodos)	Procesos, procedimientos, estándares, instrucciones	¿El proceso está documentado? ¿Se sigue consistentemente?
Machines (Máquinas)	Equipos, herramientas, software, infraestructura	¿Las herramientas funcionan correctamente? ¿Hay fallas de equipamiento?
Materials (Materiales)	Insumos, datos de entrada, dependencias	¿Los inputs al proceso tienen la calidad requerida?
Measurements (Mediciones)	Cómo se mide, calibración, métricas	¿Las mediciones son precisas y consistentes? ¿Hay sesgo de medición?
Mother Nature (Entorno)	Condiciones ambientales, contexto externo	¿El entorno (carga del sistema, temporada, regulaciones) influye?

Alternativa 4P — categorías para servicios/software:

Categoría	Qué incluye
People	Habilidades, capacitación, cultura, comunicación
Processes	Flujos de trabajo, estándares, procedimientos
Policies	Reglas, restricciones, gobernanza
Plant/Technology	Sistemas, infraestructura, herramientas

Cómo construir el Fishbone:

1. Dibujar la "espina" con el problema (efecto) a la derecha
2. Agregar las ramas principales (6M o 4P)
3. Brainstorming de causas potenciales por categoría — sin filtrar todavía
4. Para cada causa potencial, aplicar mini-5 Whys para profundizar
5. Identificar las causas más probables y marcarlas para verificación con datos

Ver template: fishbone-template.md

Herramienta 3: Confirmación de causa raíz con datos

No declarar causa raíz sin confirmación:

Método de confirmación	Cuándo usar	Cómo aplicar
Datos históricos	Hay registros del problema en el tiempo	Correlacionar la causa hipotética con los eventos del problema
Experimento controlado	Se puede manipular la variable sospechada	Reproducir o eliminar el problema cambiando solo esa variable
Observación directa (Gemba)	El proceso es observable	Ver directamente si la causa ocurre cuando el problema aparece
Análisis de Pareto	Hay múltiples causas candidatas	Cuantificar frecuencia de cada causa; el 20% de causas suele explicar el 80% de los efectos

Regla TBP: una hipótesis de causa raíz sin datos confirmatorios es solo una opinión. No desarrollar contramedidas sobre opiniones.

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Actividades

1. Mapear causas potenciales — Fishbone

Ejecutar el análisis Fishbone con el equipo. Generar hipótesis por categoría, sin filtrar en esta etapa.

2. Explorar cada causa — 5 Whys

Para cada causa potencial significativa del Fishbone, ejecutar un hilo de 5 Whys para llegar al nivel sistémico.

3. Verificar con datos — confirmación

Priorizar las causas más probables y confirmar (o descartar) con evidencia observable o datos históricos.

4. Documentar causa raíz confirmada

Elemento	Detalle
Causa raíz identificada	Descripción clara del factor sistémico
Evidencia de confirmación	Dato, observación o experimento que lo confirma
Cadena causal	Síntoma → Why 1 → Why 2 → ... → Causa raíz
Causas descartadas	Hipótesis que fueron refutadas y por qué

5. Iniciar el A3 Report

El A3 es el artefacto central del proyecto TBP. Comenzar a completar las secciones 1-4:

Ver template: a3-report-template.md

Sección del A3	Qué incluir en este paso
1. Background	Contexto del problema, quién lo reportó, período
2. Current Condition	Datos del Gemba, baseline, visualización del problema
3. Goal / Target	Target Sheet de pps:target
4. Root Cause Analysis	Fishbone + 5 Whys + confirmación con datos

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Artefacto esperado

{wp}/pps-analyze.md — Root Cause Analysis Worksheet con Fishbone, 5 Whys y causa raíz confirmada. {wp}/a3-report.md — A3 Report con secciones 1-4 completadas (continúa en pps:countermeasures e pps:implement).

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Red Flags — señales de análisis de causa raíz mal ejecutado

• Causa raíz que es una persona — TBP busca causas sistémicas, no individuos culpables
• "¿Por qué?" respondido con suposiciones — cada eslabón necesita evidencia, no intuición
• Detenerse en la causa síntoma — "el sistema falla" no es causa raíz; ¿por qué falla el sistema?
• Análisis solo en sala de juntas — sin Gemba, los 5 Whys son ejercicio teórico
• Causa raíz no confirmada con datos — hipótesis sin validación lleva a contramedidas inefectivas
• Un solo hilo de 5 Whys — los problemas reales suelen tener múltiples causas raíz; el Fishbone ayuda a no perderlas
• Saltar a soluciones durante el análisis — el análisis debe completarse antes de proponer contramedidas

Anti-racionalizaciones comunes

Racionalización	Por qué es trampa	Respuesta correcta
"Ya sabemos la causa raíz, no necesitamos el análisis formal"	Lo que "sabemos" puede ser la causa síntoma — el análisis formal revela causas más profundas	Ejecutar mínimo 3 niveles de 5 Whys aunque la causa "parezca obvia"
"No tenemos tiempo para Fishbone — hagamos lluvia de ideas directamente"	La lluvia de ideas sin estructura deja puntos ciegos; el Fishbone asegura cobertura sistemática	30 minutos de Fishbone estructurado es más eficiente que horas de debate no estructurado
"Confirmamos la causa con la opinión del experto"	Los expertos también tienen sesgos y puntos ciegos — la confirmación requiere datos, no autoridad	Buscar dato o experimento que confirme o refute la hipótesis del experto

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Estado en now.md

Al INICIAR este step:

methodology_step: pps:analyze
flow: pps

Al COMPLETAR (causa raíz confirmada con datos, A3 secciones 1-4 completadas):

methodology_step: pps:analyze  # completado → listo para pps:countermeasures
flow: pps

Siguiente paso

Cuando la causa raíz está confirmada con datos y registrada en el A3 → pps:countermeasures

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Limitaciones

• Los 5 Whys pueden bifurcarse — un problema puede tener más de una cadena causal; documentar todas las ramas relevantes
• En problemas complejos, pueden necesitarse más de 5 iteraciones; el número "5" es orientativo, no un límite rígido
• El Fishbone requiere participación de personas con conocimiento real del proceso — si el equipo no conoce el proceso, la técnica produce listas de hipótesis sin valor
• Si la causa raíz identificada está fuera del alcance del proyecto, documentarlo y escalar antes de continuar

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Reference Files

Assets

• five-whys-template.md — Template de 5 Whys con tabla de cadena causal, columna de evidencia y señales de causa raíz alcanzada
• fishbone-template.md — Template de Diagrama Fishbone con categorías 6M y 4P, instrucciones de uso y guía de priorización
• a3-report-template.md — Template completo del A3 Report (central para todo el ciclo PS8): 7 secciones desde Background hasta Standardization

References

• five-whys-reference.md — Referencia completa de la técnica 5 Whys: origen, proceso, pitfalls y cuándo combinar con otras técnicas
• root-cause-analysis-guide.md — Guía de Root Cause Analysis: pasos, técnicas de confirmación, análisis de Pareto y métodos de recolección de evidencia
• fishbone-ishikawa-guide.md — Guía del Diagrama Fishbone/Ishikawa: historia, categorías 6M vs 4P, proceso de construcción y uso en TBP